Третичная профилактика

Первичная, вторичная и третичная профилактика.

Любые студенческие работы — ДОРОГО!

100 р бонус за первый заказ

Узнать цену Поделись с друзьями

Профила́ктика (др.-греч. prophylaktikos — предохранительный) — комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления и/или устранение факторов риска.

Профилактические мероприятия — важнейшая составляющая системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни.

В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии можно рассмотреть три вида профилактики.

1. Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и т. д.). Ряд мероприятий первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.

2. Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

3. Некоторые специалисты предлагают термин третичная профилактика как комплекс мероприятий, по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем организма) . реабилитацию.

Клинико-психологическая диагностика. Типы диагностических задач.

Условно, все виды/типы диагностик, используемых в рамках клинической психологии, можно разделить на:

1) Клинические

— дифференциально-диагностическую

— топическую

2) Диагностику структуры и степени выраженности нарушений психической функции

3) Диагностику личностных особенностей пациента

4) Диагностику аномалий развития в детском возрасте

5) Экспертизы

— военноврачебную

— врачебнотрудовую

— судебнопсихиатрическую

6) Медико-педагогическую

7) Реабилитационную

8) Психокоррекцию

Профилактика рака: этапы, правила, методы, средства

Вопросам профилактики рака и других заболеваний медицина всегда придавала особое значение, ведь, как известно, болезнь легче предупредить, чем лечить. За кажущейся простотой предлагаемых мер скрывается реальная возможность предотвратить заболевание, это долгосрочная перспектива по борьбе с болезнью, лечение которой до сих пор остается сложной и подчас неразрешимой задачей.

Мы живем в век урбанизации, развития промышленности и технологий, но вместе с шагом науки и техники вперед, человечество познакомилось и испытало на себе весь спектр его неблагоприятных последствий. Мы дышим канцерогенами, употребляем их в пищу, наши дома полны химическими соединениями, которые не могут не сказаться на организме. Часто и сам человек вносит лепту в ухудшение своего здоровья, увлекаясь курением, алкоголем, вредной пищей. Если признаться себе в нанесении сознательного вреда может практически каждый, то отказаться от своих привычек и изменить образ жизни способны далеко не все.

Учеными установлено, что риск рака на 30-35% связан с питанием, еще столько же добавляет курение, различные инфекционные заболевания предопределяют около 17% опухолей, алкоголь – 4% и только по 2% приходится на загрязненную внешнюю среду и наследственность.

Когда встает вопрос, почему появилась опухоль, многие склонны «грешить» на генетические аномалии и экологическую обстановку, забывая о том, чем питаются и сколько времени уделяют физической активности, сну и своевременным профилактическим посещениям врача. Между тем, несложно подсчитать, что более 80% опухолей связаны с образом жизни и факторами внешней среды.

Так или иначе, профилактика – не только очень эффективный способ предотвратить рак, но и самый дешевый, не требующий значительных материальных затрат. Кажущаяся простота профилактических мер может создать ложное впечатление их бесполезности, но это далеко не так. Конечно, полностью гарантировать, что опухоль не возникнет никогда, не сможет никто, но все же люди, ведущие здоровый образ жизни, в разы снижают вероятность коварного недуга. Медицина предлагает универсальные мероприятия, применимые во всех странах и в любых условиях, которые и составляют понятие здорового образа жизни.

Первичная профилактика: простые ежедневные правила

В развитых странах, где население чувствует личную ответственность за свое здоровье хотя бы из экономических соображений, поскольку качественное лечение дорогостояще и доступно далеко не каждому, очень развиты и широко применяются методы первичной профилактики. Там практически невозможно увидеть курильщиков на остановках общественного транспорта или в городских парках, а вот людей разного возраста, совершающих пробежки или велопрогулки, довольно много. Не может не радовать, что подобные увлечения становятся популярными и у нас.

Здравоохранение, в свою очередь, предлагает различные скрининговые программы, активно ведет просветительскую деятельность, направленную на улучшение информированности и знаний населения в области профилактики.

По оценке специалистов, примерно треть случаев злокачественных опухолей связаны с нашими ежедневными привычками и образом жизни, которые мы в состоянии изменить и контролировать:

Курить не модно!

Курение – один из самых существенных и агрессивных канцерогенных факторов, и дело тут не в никотине, как считают многие. Известно, что при вдыхании продуктов горения табака и бумаги, в организм попадают десятки самых разных опасных веществ, в том числе, радиоактивных. Роль курения как причины рака легких вызывает сомнение разве что у очень настойчивых оптимистов. Да, действительно, известны случаи заболевания раком органов дыхания у здоровых людей, ни разу в жизни не выкуривших ни одной сигареты, но это ведь не повод отвергать факт того, что большинство больных – злостные курильщики в прошлом, а отдельные из них не в состоянии отказаться от пагубной привычки даже при установленном диагнозе опухоли. Не стоит обольщаться и тем, кто просто проводит время в компании курящих людей либо «балуется» жевательными смесями. Как известно, пассивное курение тоже убивает, а табачные смеси очень быстро могут вызвать рак полости рта.

Курение способно провоцировать не только болезни органов дыхания, но и ряд злокачественных опухолей самых разных локализаций, поэтому врачи рекомендуют начинать профилактику рака легких и других органов с отказа от этой привычки.

Сегодня ведется активная пропаганда жизни без табака не только с помощью врачей, но также активное участие принимают средства массовой информации, печатные издания, образовательные учреждения. Тем, кто никогда не курил, настоятельно рекомендуется не пробовать, а тем, кто каждый свой день начинает с сигареты, стоит задуматься о своем благополучии и здоровье.

Движение – жизнь!

Все мы знаем, как важна адекватная физическая активность. Характер трудовой деятельности, особенно городских жителей, малоподвижный образ жизни, длительное нахождение перед экраном монитора не способствуют улучшению самочувствия. Между тем, учеными доказано, что риск рака кишечника или груди у пожилых женщин возрастает на треть в условиях гиподинамии.

Взрослому человеку достаточно около получаса занятий физкультурой ежедневно для поддержания хорошего самочувствия и правильной работы органов и систем. Дети и подростки еще больше нуждаются в движении, поэтому заботу о физической активности подрастающего поколения должны брать на себя родители. Следуя принципам здорового образа жизни, совершенно необязательно посещать спортивные залы или фитнес-клубы. Если у вас нет на это времени или возможности – гуляйте на свежем воздухе пешком, совершайте пробежки, плавайте в бассейне, делайте ежедневную гимнастику дома.

Во многих странах на государственном уровне приняты программы финансирования строительства спортивных объектов, обустройства беговых дорожек и парков в городском массиве, чтобы любой желающий имел возможность поддерживать свое здоровье при минимальных материальных затратах.

Лишний вес по праву можно считать бичом современного общества наравне с сердечно-сосудистой патологией, но не все знают, что ожирение способствует раку поджелудочной железы, тела матки, почек и других органов. Не бывает здоровья без нормального веса, поэтому тем, кто решился на улучшение своего состояния и профилактику различных заболеваний и опухолей, следует избавиться от ненавистных избыточных килограммов. Помочь может простой рецепт: меньше есть и больше двигаться.

Мы есть то, что мы едим…

Еще древние греки путем наблюдений сделали простой вывод: здоровье человека напрямую связано с продуктами, которые он употребляет. Одним из шагов, позволяющих снизить вероятность рака, считается соблюдение принципов правильного питания. Совершенно необязательно отказывать себе во всем, полностью лишаться удовольствия от употребления любимых блюд или сладостей, но все же придерживаться некоторых правил необходимо.

Для того чтобы снизить риск рака кишечника и предстательной железы, нужно ограничить употребление так называемого красного мяса, консервированных мясных продуктов. В рационе человека, ведущего здоровый образ жизни, нет места полуфабрикатам, продуктам быстрого приготовления, копченостям и жареным блюдам, содержащим значительные количества канцерогенов (бензпирен, в частности).

Алкоголь, употребляемый в чрезмерных количествах, приводит не только к раку печени как заключительному этапу после алкогольного цирроза, но и к опухолям пищевода, желудка, полости рта. Врачи и ученые не призывают отказываться от алкогольных напитков вовсе, а жителям стран, где сложились вековые традиции пивоварения или виноделия, это сделать практически невозможно. Профилактическая медицина стоит на позиции ограничения употребления алкоголя, особенно женщинами и молодыми людьми. Большую опасность представляет сочетание алкоголя с курением, в разы увеличивающее возможность рака полости рта, гортани, органов желудочно-кишечного тракта, поэтому от подобной «гремучей смеси» лучше отказаться.

Какие же продукты следует употреблять для профилактики опухолей? Те, кто не хочет заболеть раком, предпочитают овощи и фрукты, зелень, салаты, заправленные растительным маслом вместо майонеза, бобовые и цельные злаки. Не отказываясь от мяса, следует отдавать предпочтение нежирным сортам, птице, а также рыбе. Выбирая молочные продукты, лучше обратить внимание на нежирный творог, сыры, кефир или йогурт.

Полезно употребление лука и чеснока, содержащих фитонциды и природные антиоксиданты. Противораковые свойства чеснока пытались доказать даже с помощью научных исследований, в том числе на животных. Результаты показали, что люди, регулярно употребляющие чеснок в пищу, действительно реже болеют раком, однако выводы делать все же преждевременно. Увлечение чесноком чаще всего сопряжено с растительной диетой либо большой долей овощных компонентов в рационе, поэтому утверждать, что именно чеснок бережет от рака, было бы несправедливо. При несомненной пользе чеснока для здоровья в целом, следует ограничивать его употребление лицам с язвенной болезнью желудка, желчнокаменной болезнью, при склонности к кровоточивости.

Доказано, что диета, состоящая в основном из растительных компонентов, способна предупредить не только болезни сердечно-сосудистой системы, но и развитие злокачественных опухолей, поэтому вегетарианцы заболевают значительно реже. Овощи и фрукты, содержащие витамины С, Е, группы В и др. обладают противоопухолевыми свойствами за счет высокой антиоксидантной активности, препятствующей спонтанным генетическим мутациям и повреждениям генов. Не нужно, однако, исключать и мясо из рациона, ведь оно содержит незаменимые аминокислоты, железо и другие важные компоненты, а любая односторонняя диета не способствует улучшению здоровья в целом.

Видео: еда в профилактике рака – программа “Жить Здорово!”

Здоровый сон и спокойные нервы

Для профилактики рака очень важен достаточный и правильный ночной сон. Некоторые биохимические процессы, образование отдельных гормонов происходят в ночные и ранние утренние часы, поэтому так важно достичь состояния глубокого и спокойного сна ночью и на рассвете. Особенно это правильно значимо для женщин, у которых синтез гормона пролактина происходит около 4 часов утра. Даже соблюдая хороший двигательный режим и диету, невозможно говорить о здоровом образе жизни и снижении риска рака без хорошего сна и отдыха.

Роль стрессов в повышении вероятности рака спорна и окончательно не доказана, но все же люди, часто испытывающие нервное перенапряжение, больше склонны к разным заболеваниям, поэтому и нервы свои лучше стараться беречь. Пытаться снять стресс бокалом вина, пива или чего покрепче, сигаретой или одновременно и тем, и другим не только бессмысленно, но и чревато злокачественными опухолями, поэтому гораздо лучше предпочесть спортзал, водные процедуры или прогулки.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика включает своевременное выявление предраковых заболеваний, а также наблюдение за группами риска в отношении развития той или иной опухоли. Если не повезло попасть в эти категории пациентов, то нужно особо тщательно следить за своим здоровьем и не лениться посещать врача, ведь опухоль может появиться когда угодно на уже имеющейся для нее почве.

Выявление групп риска строится на массовой диспансеризации и профилактических осмотрах.

Особенно важно наблюдать за работниками вредных производств, женщинами репродуктивного возраста, лицами с неблагоприятным семейным анамнезом, когда близкие родственники болели раком.

Большую роль в проведении вторичной профилактики играют скрининговые обследования, позволяющие охватить максимальное количество людей. Так, ежегодно всем лицам, достигшим 18-летнего возраста, необходимо проходить флюорографию для исключения легочной патологии. Что и говорить, далеко не каждый даже сознательный гражданин по своей воле проходит это исследование. Часто это делается вынужденно в связи с необходимостью посещения узкого специалиста, госпитализации или прохождения медкомиссии.

Для профилактики рака молочной железы женщинам, достигшим 40 лет, рекомендовано раз в год проходить маммографию, а более молодые пациентки маммолога с уже имеющимися доброкачественными опухолями, мастопатией могут сделать ультразвуковое исследование молочных желез.

Рак шейки матки грозен не только тем, что становится все более частым диагнозом. Это заболевание нередко выявляется у молодых женщин, особенно при наличии вирусного поражения, дисгормональных изменений шейки, травм после родов или аборта и т. д. Для профилактики злокачественных опухолей этой локализации следует минимум раз в год посещать врача-гинеколога, который произведет осмотр и забор мазков на цитологическое исследование.

Женщинам с повышенным риском рака шейки матки, а также молодым девушкам до начала половой жизни врачи предлагают и специфическую профилактику – введение вакцины против вируса папилломы человека, который обладает выраженным онкогенным действием. Споры о вакцине не утихают среди обывателей, часто в интернете можно наткнуться на яростные предостережения и убеждения в якобы страшных побочных эффектах, но мнение врачей однозначно: вакцина эффективна против рака и безопасна.

Рак предстательной железы считается наиболее часто встречаемой опухолью у мужчин, поэтому всем представителям сильного пола после 40 лет нужно ежегодно посещать уролога, проходить пальцевое исследование простаты и сдавать анализ на простатспецифический антиген. Такое исследование позволяет заподозрить рак в наиболее ранних стадиях, когда больного еще возможно вылечить.

При наличии высокого риска опухолей, для которых доказан генетический механизм возникновения (рак простаты, молочной железы, яичников), имеет смысл проводить и цитогенетическое исследование. Известны случаи профилактического удаления молочных желез или яичников у женщин, выполнивших свою детородную функцию, в целях избежать опухоли в будущем.

Во многих странах, где отмечается высокая частота отдельных видов рака, приняты свои эффективные скрининговые программы. Так, жителям Японии рекомендуется раз в год проходить фиброгастроскопию для своевременной диагностики патологии желудка. Процедура не из приятных, но японцам удалось достичь самых высоких результатов в мире по числу выявляемых ранних раков желудка и количеству благоприятных исходов заболевания.

Аспирин предупреждает рак?

Ученые разных стран пытаются отыскать препараты для профилактики рака. Это направление в медицине считается новым, а противораковые свойства отдельных лекарств при их длительном применении только изучаются. Вместе с тем, в некоторых клиниках США методы химиопрофилактики уже внедряются и дают положительный результат.

Врачами было замечено, что люди, длительное время принимавшие аспирин для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний, меньше страдали раком желудка и кишечника, легких и молочной железы. Более того, исследователи из Великобритании установили и механизм противоопухолевого действия низких доз аспирина.

Противораковая активность проявляется при использовании ацетилсалициловой кислоты на протяжении 5 лет и более, а ученые посчитали, что возможная польза его применения превышает риск опасных осложнений (кровотечения, в том числе смертельно опасные) не менее чем в 2 раза. Однако, хочется предостеречь от самостоятельного приема любых препаратов, даже кажущихся на первый взгляд безобидными. Только врач может посоветовать прием любого лекарства с лечебной или профилактической целью.

Несколько слов о народной медицине

Отдельно следует упомянуть и о народной медицине, методам и средствам которой доверяет едва ли не большее количество людей, нежели врачам. Профилактика рака народными средствами допустима только в тех случаях, когда употребляемые «снадобья» безопасны для здоровья, а лучше, если это будут просто продукты питания – капуста, морковь, свекла, тот же чеснок, зелень и т. д. Полезны чай или отвар из ягод шиповника, малины, клюквенный морс. Употребление овощей и фруктов, содержащих достаточное количество витамина С, – лучшее народное средство от рака.

Очень популярен в последние годы болиголов, которым не только рекомендуют активно лечить все стадии рака, но и проводить его профилактику. Болиголов – ядовитое растение, поэтому лучше избегать его употребления, а если вы все же решились – сообщите об этом врачу. Эффективность этого растения не доказана ни для лечения опухолей, ни в качестве их профилактики, поэтому стоит хорошо подумать перед его применением.

Повальное увлечение содой принимает угрожающие масштабы. Если лечение ей нередко происходит от безысходности, когда больной находится в конечной стадии заболевания, то профилактику готовы проводить совершенно здоровые люди. Регулярное употребление соды вызывает снижение кислотности в желудке, а со временем возможно развитие атрофии слизистой оболочки – предракового состояния. Стоит ли проводить такую профилактику опухолей, когда есть шанс приобрести при этом предраковый процесс? Наверное, нет.

И, пожалуй, самое новое в народное медицине – витамин В 17, который по сути и витамином-то не является. Вещество амигдалин, называемый витамином В 17, было выделено из семян горького миндаля, а приверженцы нетрадиционных методов лечения утверждают, что оно обладает мощнейшим противораковым действием. Амигдалин есть также в семенах абрикосов, яблок, винограда. Как и в случае с пищевой содой, отсутствие исследований и разработок лекарственных препаратов, содержащих амигдалин, объясняется «теорией заговора» фармацевтических компаний, «наживающихся на онкологических больных».

Официальная медицина не признает амигдалин в качестве противоракового средства и предупреждает о его небезопасности, а само вещество запрещено во многих странах мира. Есть ли косточки абрикосов, яблок или винограда – решать каждый должен сам, но нужно знать, что амигдалин – соединение весьма токсичное, а его чрезмерное употребление может вызвать серьезное отравление.

Первичная профилактика

Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и т. д.). Ряд мероприятий первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.

Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функционалные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

Третичная профилактика

Некоторые специалисты предлагают термин третичная профилактика как комплекс мероприятий, по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем организма) реабилитацию

Современные взгляды на профилактику и диспансеризацию с учетом оценки состояния здоровья, пола индивидуума и определение факторов уровней риска.

Основными видами работы поликлиники являются:

А) профилактическая

Б) лечебно-диагностическая

С) организационно-методическая

Методы профилактики:

А) первичные ( прививки, гигиеническое обучение населения, диспансерное наблюдение за здоровыми и лицами с действием на них факторов риска, санитарно-противоэпидемические мероприятия)

Б) вторичные ( своевременное выявление инфекционных заболеваний и уведомление о них СЭС, организация изоляции больных, наблюдение за контактными и выздоравливающими, организация текущей дезинфекции).

Основным структурным элементом поликлиники, осуществляющим профилактическую работу является отделение профилактики. Руководит работой отделения профилактики заведующий этого отделения, который является врачом-терапевтом. Должность заведующего определяется из расчета 1 ставка на 30 тысяч обслуживаемого населения. К профилактической работе привлекают врачей других специальностей, выделяя в их графике определенное время для проведения профилактических осмотров. Основным методом работы профилактического отделения является диспансерный метод. Диспансерный метод — это врачебная деятельность по:

А) активному выявлению и взятию на учет людей, нуждающихся в постоянном наблюдении;

Б) при необходимости — полное комплексное обследование диспансерных групп;

В) активное лечение диспансерных групп;

Г) динамическое наблюдение за состоянием здоровья диспансерных групп;

Д) предоставление рекомендаций в отношении трудоустройства

Е) разработка и проведение профилактики возникновения заболеваний и обострений уже имеющихся хронических болезней

Основная цель диспансеризации:

А) Сохранение здоровья здоровых людей

Б) Раннее выявление факторов риска и начальных форм заболеваний

В) Необходимое обследование и лечение больных, оздоровление людей из группы риска

Г) снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности

Д) увеличение производительности труда

Диспансерные группы формируются после:

А) обращений населения в лечебно-профилактические учреждения с какими-либо жалобами на состояние здоровья

Б) медицинских профилактических осмотров

В) обследований лиц, контактных с инфекционными больными

Медицинские профилактические осмотры бывают:

А) Целевые – проводятся для выявления некоторых заболеваний на ранних стадиях ( туберкулез, новообразования)

Б) Предварительные – проводятся при приеме на работу, перед обучением в учбном заведении

В) Текущие — проводятся от одного до нескольких раз в год ( в зависимости от наличия факторов риска) в течение работы, или обучения

После проведения медицинского профосмотра определяется диспансерная группа для каждого осмотренного: 1 диспансерная группа – здоровые и лица с присутствием факторов риска заболеваний

2 диспансерная группа – больные каким-либо заболеванием

Вторичная и третичная профилактика рака

Под вторичной профилактикой рака понимается система мероприятий, направленных на предупреждение развития злокачественных новообразований путем выявления хронических предопухолевых и начальных стадий опухолевых заболеваний.
Снижение заболеваемости злокачественными новообразованиями, как известно, достигается в первую очередь первичной профилактикой.
Снижение же смертности происходит в результате уменьшения заболеваемости, а также улучшения выживаемости, что в свою очередь может быть результатом усовершенствования методов диагностики и лечения.
Систематизированное обобщение больших массивов клинических данных привело онкологов к выводу о возможности улучшения прогноза заболевания, если опухоль диагностирована и лечение проведено в ранней стадии развития болезни. Комитет экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) еще в 1969 г. пришел к заключению, что более половины всех больных раком могли бы быть излечены, если бы уже известные методы лечения применялись на самых ранних стадиях развития опухоли.
Таким образом, система мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, на уменьшение смертности от рака, увеличение числа выздоровевших и обеспечение им полноценной жизни составляет основу концепции вторичной профилактики рака.
Инструментом решения таких задач является активное выявление больных предопухолевыми и опухолевыми (на начальных стадиях) заболеваниями. Такая практика принципиально отличается от понятия «ранняя диагностика» (на уровне 0-Iа стадии) или «своевременная диагностика» (на уровне Iб-II стадии), когда больной самостоятельно обращается за медицинской помощью.
Вопросы организации активного выявления онкологических больных являются, несомненно, одной из главных задач здравоохранения и заняли важное место среди других разрабатываемых проблем противораковой борьбы.

Понятие о скрининге предраковых заболеваний и раннего рака

В основу активного выявления больных на стадии предрака или раннего рака положен принцип скрининга (от ангп. screening — просеивание, сортировка). Идея скрининга — разделение всей популяции на предположительно больных и здоровых проста и привлекательна, однако практическое ее применение встречается с рядом трудностей.
Под эгидой ВОЗ сформулированы рекомендации для проведения программ скрининга.
Они являются общепризнанными и сводятся к следующим условиям:
• заболевание, как предмет поиска, должно быть важной проблемой здравоохранения, т.е. заболеваемость и смертность от него должны быть достаточно высокими;
преклиническая латентная фаза такого заболевания соответствует биологически менее агрессивному периоду развития опухоли, когда лечение наиболее эффективно;
• скрининговый тест должен быть простым и безопасным в применении и способным выявлять заболевание в преклинической фазе;
• должны существовать все условия для уточняющей диагностики заподозренного при скрининге заболевания и применения эффективного метода терапии;
• ожидаемые выгоды программы скрининга (сокращение смертности для выявленных больных) должны превышать возможное неудобство, риск или прямой ущерб для здоровой части скринируемых;
• программы скрининга должны планироваться как долгосрочные программы с их полным материальным обеспечением.
Вторичная профилактика рака путем скрининга населения предполагает выявление злокачественной опухоли до появления симптомов болезни, на доклинической стадии, когда заболевание выявлено при самостоятельном обращении за медицинской помощью с определенными жалобами.
Считается, что ценность преклинической диагностики заключается в том, что опухоль диагностируется в локализованной стадии с большей вероятностью излечения. Дополнительными доводами служат также менее сложное и менее дорогое лечение, меньшая травматизация и лучшее качество жизни (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Схема естественного развития опухоли и эффекта программы скрининга
Как известно, прогноз ряда форм рака значительно улучшается при их ранней диагностике. Однако это отнюдь не означает, что скрининг всех злокачественных опухолей одинаково эффективен, и что он обязательно приведет к улучшению прогноза или снижению смертности от вида рака, который подлежит скринингу. Так, например, раннее выявление рака легкого не улучшает прогноза этого заболевания, т.е. не снижает смертности от него.
Поэтому не все опухоли являются подходящими для скрининговых программ. Не имеет смысла обследовать все население, если опухоль на данной территории является редкой, или организовывать поиск тех опухолей, лечить которые онкологи пока не могут (например, рак печени или поджелудочной железы).
И наоборот, если опухоли предшествует длительная доклиническая фаза и ее относительно легко лечить в ранних стадиях, она должна быть объектом скрининга.
В настоящее время наиболее благоприятные шансы для скрининга имеют рак молочной железы, шейка и тела матки, колоректальный рак, рак простаты, щитовидной железы, мочевого пузыря и ряд других опухолей.
В качестве скрининговых тестов используются различные методы исследования. В популяции, в которой большинство людей не страдают искомым заболеванием, требования к скрининг-тесту заключаются в простоте его применения, безопасности, невысокой стоимости, возможности выявления заболевания в проклинической фазе, но при сохранении высокой надежности и достоверности на больных и здоровых.

Методология оценки скрининг-теста с достаточной степенью точности основана на таких критериях, как чувствительность, специфичность и прогностическое значение.
Чувствительность теста указывает на его способность выявить лиц, действительно имеющих заболевание, и определяется отношением числа больных с истинно положительным результатом теста ко всем больным в популяции:
чувствительность = (число больных, классифицируемых как больные) / (общая численность больных)
Специфичность теста указывает на возможность того, что здоровый будет классифицирован как здоровый и выражается отношением числа отрицательных результатов теста (т.е. классифицируемых как здоровые) ко всем здоровым в популяции:
специфичность = (число здоровых, классифицируемых как здоровые) / (общее количество здоровых)
На рисунке 5.5 схематически иллюстрируется взаимозависимость чувствительности и специфичности. Предположим, что диагноз устанавливается на основании результатов какого-то скринингового теста, распределение которого среди больных и здоровых различно.

Рис. 5.5. Связь чувствительности и специфичности. Верхняя кривая характеризует распределение среди здоровых, нижняя — среди больных .
Лица, для которых значение теста находится за пороговой точкой К, классифицируются как больные. Если принять площадь каждого из обоих графиков за 100%, левая часть верхнего будет соответствовать специфичности, а правая часть нижнего — чувствительности. Ужесточение требований к точности разделения лиц, то есть, сдвиг К влево, приведет к снижению чувствительности и повышению специфичности.
Перемещение пороговой точки К в противоположном направлении повысит чувствительность и снизит специфичность. При этом нетрудно заметить, что могут встречаться два типа ошибок. Некоторые здоровые лица ошибочно классифицируются как больные (ложные положительные), а некоторые больные — как здоровые (ложные отрицательные).
Прогностическое значение теста является отношением истинно положительных его результатов (больных) ко всем лицам в популяции с положительным значением теста. Оно указывает, с какой долей вероятности лица с положительным значением теста действительно имеют искомое заболевание.
Но самой сложной является оценка эффективности скрининга. В настоящее время метод исторического контроля практически оставлен из-за невозможности достаточно надежного контроля «мешающих факторов», таких, как естественное колебание показателей заболеваемости и смертности, степень участия населения в программе, совершенствование диагностики и лечения и др. Также редко применяется метод географического сравнения, иногда называемый квазиэкспериментальным.
Несомненно также, что оценка эффективности скрининга по таким критериям, как увеличение числа выявленных случаев рака, в том числе бессимптомных (постулировалось, что чем больше ранних стадий рака выявляется при скрининге, тем он эффективнее), выживаемость или летальность выявленных случаев не может считаться научно обоснованной и достоверной.
Более объективным критерием для определения эффективности скрининга служит показатель смертности, отражающий число умерших в единицу времени на стандартную популяцию 10n. Допускается также возможность сравнения опытной и контрольной групп по показателю запущенности (его еще рассматривают как суррогат оценки по смертности).
Однако среди вариантов оценки программ скрининга наиболее надежным и перспективным является метод рандомизированного контролируемого исследования (индивидуального или группового).
Необходимым условием его проведения и обеспечения достоверности полученных результатов является распределение исследуемых на опытную и контрольную группы по принципу случайной подборки.
Классическим примером индивидуальной рандомизации в популяционном исследовании по скринингу рака молочной железы является проект Большого Нью-Йорка . Методом случайного отбора 62 000 женщин в возрасте 40-64 лет были распределены на 2 равные группы.
В одной из них пациентки ежегодно в течение 14 лет подвергались маммографии и физикальному обследованию молочных желез. Сравнение показателей смертности в обеих группах показало сокращение смертности в опытной группе для женщин старше 50 пет более чем на 25%.
Вместе с тем, являясь идеальным по достоверности полученных результатов, рандомизированное контролируемое исследование по ряду причин не всегда может быть выполнено из-за его высокой стоимости.
В методологическом плане проблема доклинической диагностики опухолей или вторичной профилактики совершенствуется по двум основным направлениям — разработка эффективных и доступных для массового применения средств доклинической диагностики опухолей и активный поиск критериев, с помощью которых можно было бы формировать контингенты, подлежащие обследованию заданными инструментально-лабораторными методами.
К методам, используемым для массового скрининга населения, относятся, в первую очередь, впервые предложенные в СССР, профилактические осмотры, аналогом которых в западных странах являются периодические медицинские проверки здоровья (medical health check-up).
Пожалуй, массовые профилактические осмотры были и остаются единственным способом успешного развития вторичной профилактики. Кроме того, разработаны и внедрены в практику ряд целевых методов скрининга предрака и рака, которые включаются как обязательный компонент в программы профилактических осмотров и значительно улучшают их качество.
К ним относятся цитологическое исследование мазков для обнаружения опухолевых и предопухолевых заболеваний гениталий; крупнокадровая флюорография и/или цитологическое исследование мокроты для раннего выявления рака легкого; маммография и самообследование — для рака молочной железы; гемокульт-тест (определение скрытой крови в кале) и пальцевое исследование прямой кишки — для рака толстой кишки.
Как правило, эти скрининг-тесты или предшествуют проведению профосмотра или используются параллельно с ним с целью ограничения и выделения контингента лиц, подлежащих углубленному обследованию.
Сплошное лабораторно-инструментального обследование населения 40 лет и старше неоправданно и нереально с экономической стороны. В тоже время не для всех, даже основных, локализаций рака имеются достаточно надежные, отвечающие изложенным выше требованиям, методы массового скрининга.

Группы риска

Однако выявление ранних форм рака не может основываться только на осмотре и требует использования достаточно надежных, доступных и высокоинформативных инструментально-лабораторных методов исследования. Следовательно, применение специальной аппаратуры и исследований для выявления онкологической патологии требует ограничения круга лиц, подлежащих обследованию.

Наряду с этим необходимо учитывать, что популяция, на которую направлена процедура скрининга, состоит главным образом из людей, не страдающих онкологическим заболеванием. В большинстве программ скрининга пропорция больных (распространенность), как правило, составляет менее 1%.
Опыт проведения профосмотров, свидетельствует о том, что произвести на достаточном уровне онкологическое обследование всего взрослого населения в настоящее время и в ближайшем будущем практически невозможно.
В этой связи возникает необходимость сужения круга лиц, подлежащих осмотрам, и выделения среди них групп с повышенным риском заболеваемости для углубленного обследования с целью выявления предрака и новообразований в самых ранних стадиях.
Для каждого специалиста определены нозологические формы соматических заболеваний, представляющие риск по возникновению рака и подлежащие диспансерному наблюдению. Контингенты лиц с предопухолевыми заболеваниями следуют квалифицировать как группы, где факторы риска уже реализовались и привели к возникновению патологического очага.
При формировании групп высокого риска онкозаболеваний следует учитывать такие факторы, как возраст старше 40 лет, пол, курение, профессиональные вредности; диабет, гипертензия, ожирение, заболевания щитовидной железы и поповых органов, нарушение детородной и менструальной функции, генетическая предрасположенность и питание.
Опасность возникновения рака у этой категории лиц выше, чем для других групп населения, не подверженных этим факторам (рис. 5.6). В то же время для ряда других онкозаболеваний роль и значение факторов риска остаются не уточненными.

Рис. 5.6. Группы повышенного риска заболевания злокачественными новообразованиями.
Таким образом, возможной альтернативой в решении проблемы вторичной профилактики рака может быть селективный скрининг, главное назначение которого — формирование группы лиц (групп повышенного риска развития опухолей), среди которых возможны более частые по сравнению с остальным контингентом находки онкологической патологии.
Оптимальным вариантом селективного скрининга считается анкетирование, когда для первичного отбора населением заполняются анкеты, в которых даются ответы на вопросы о наличии симптомов заболеваний и достоверно известных факторов, ведущих к развитию рака.
Последующий анализ анкет позволяет сформировать из обследуемых группы риска и тем самым существенно снизить затраты на проведение широких профосмотров населения. Необходимое условие эффективного анкетирования — рационально составленные и тщательно тестированные, простые и удобные в работе анкеты.
Главная сложность в составлении таких анкет — учет всех возможных факторов и их ценовое значение Так, по подсчетам В.Ф. Семигпазова, в литературе упоминается около 80 факторов, связанных с этиологией и патогенезом рака молочной железы.
Достаточная информативность вопросов анкеты и порядок составления симптомокомплексов для выявления заболеваний со сходными клиническими проявлениями основывается на принципе математического моделирования.
В основу математической модели (stochastic simulation model) положен метод многофакторного анализа, когда из большого числа признаков выделяют их совокупность, наиболее значимую в развитии изучаемого заболевания и постулируют критерии для разделения обследуемых на группы с низким и повышенным риском или выделения в популяции лиц с патологией или предрасположенностью к ней.
Последующий врачебный осмотр и углубленное обследование отобранных пациентов с использованием оптимального комплекса инструментально-лабораторных исследовании является заключительным этапом установления диагноза.

Медицинские профилактические осмотры

Наиболее проверенным практикой методом раннего выявления злокачественных опухолей признаны медицинские профилактические осмотры, обязательной составляющей которых является онкологический компонент.
Он включает активный опрос, клиническое обследование с оценкой состояния всех зон периферических лимфатических узлов, рентгенологическое исследование, лабораторные анализы, цитологическое исследование и др.
Организационные формы проведения таких осмотров и используемые при этом способы отбора лиц для углубленного обследования с цепью выявления предрака и опухолевых заболеваний постоянно совершенствуются. По отношению к осматриваемым контингентам профилактические осмотры разделяются на массовые и индивидуальные.

Массовые профилактические осмотры

Массовые профосмотры проводятся по заранее намеченному плану бригадой врачей различных специальностей и в основном охватывают организованные контингенты населения, работающие на предприятиях. В зависимости от задач и объема обследований, они делятся на предварительные, периодические, комплексные и целевые.
Предварительные профосмотры — при поступлении на работу — определяется пригодность рабочих и служащих к избранной работе с цепью предупреждение профессиональных заболеваний. Одновременно проводится онкологический компонент осмофа
Периодические профосмотры обеспечивают динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях профессиональных вредностей и своевременное установление начальных признаков профессиональных заболевании, их профилактику и выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы но вредных условиях труда. В процессе их проведения каждый врач должен осуществлять обследование с целью выявления злокачественных новообразований.
Комплексные профосмотры — направлены на выявление различных заболевании включая онкологические, среди достаточно больших контингентов трудящихся и неорганизованного населения, проводятся чаще всего методом выездных бригад врачей разных специальностей. В настоящее время преимущественное распространение получили массовые комплексные осмотры, проводимые многоэтапно.
При одноэтапных врачебная бригада осматривает весь контингент: при двухэтапных на первом все население осматривается средним медперсоналом, а на втором — уже отобранная им часть населения (20%) с подозрением на онкопатологию и предраковые заболевания обследуется выездной бригадой врачей трехэтапные профилактические осмотры проводятся по схеме: средний медперсонал — врач врачебного участка — выездная бригада врачей.

Целевые профосмотры — проводятся для выявления одного или группы однородных заболевании (например, осмотр молочных желез).
С цепью выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний осмотрам подлежит все население в возрасте 40 лет и старше. Для выявления онкологических и других заболеваний молочных желез осмотры женщин необходимо проводить в возрасте 30 лет и старше. Установлена также периодичность профосмотров — не реже одного раза в год.

Индивидуальные (параллельные) профилактические осмотры

Индивидуальные (параллельные) профосмотры направлены на выявление онкологических заболевании среди лиц, обратившихся в поликлинические учреждения или находящихся на стационарном лечении.
При этом участковый врач или врач любой специальности наряду с обследованием больного, обратившегося по поводу конкретного соматического заболевания, при сборе анамнеза выясняет возможность наличия начальных признаков рака, при необходимости проводит лабораторно-инструментальное обследование и консультирует этих лиц у специалистов соответствующего профиля.
Установленные таким образом скрыто протекающие онкозаболевания учитываются и фиксируются в соответствующих учетных формах как выявленные при индивидуальном профосмотре. К индивидуальным осмотрам можно условно отнести консультативные пульмонологические комиссии, а также профилактические осмотры женщин в смотровых кабинетах.
При профосмотрах взрослого населения доля вновь выявленных злокачественных новообразований на протяжении последних лет существенно не меняется и составляет 15-20% от общего числа впервые выявленных больных.
В стране частота выявления больных раком при профосмотрах за последние годы возросла (с 7,5% в 1993г. до 23,4% в 2004г.). Правда, к последней цифре следует проявлять определенную осторожность, поскольку, зачастую, злокачественное новообразование, выявленное внимательным врачом при самостоятельном обращении пациента по поводу другой патологии, регистрируется онкодиспансером как выявленное при профилактическом осмотре.
Вместе с тем при профосмотрах показатель выявления больных злокачественными опухолями в III и IV стадиях остается достаточно высоким (в 2004г. 16,0 и 7,7% соответственно).
Сравнительно малая эффективность профосмотра обусловлена рядом факторов:
1) недостаточной онкологической грамотностью и квалификацией врачей лечебной сети;
2) высокой загруженностью врачей лечебной деятельностью;
3) недостаточной оснащенностью мелких и средних лечебных учреждений современной диагностической аппаратурой;
4) недостатками учета и последующего диспансерного наблюдения за больными с выявленными предопухолевыми заболеваниями.
Необходимо при этом отметить, что материальные затраты на массовые профосмотры достаточно значительны. Расчеты показали, что для выявления одного заболевания надо потратить 2.5 мес, непрерывной работы врача, причем часть заболевании будет выявлена в IV стадии.
Таким образом, необходимость дальнейших поисков, направленных на совершенствование форм и методов массовых профосмотров, очевидна.
По мнению большинства исследователей, в настоящее время наиболее оптимальной следует считать мобильную и экономически оправданную программу поэтапного скрининга, включающую:
1) автоматизированный анкетный скрининг;
2) лабораторный скрининг;
3) уточняющая диагностика
4) диспансеризация и коррекция групп онкологического риска.
Подводя итог освещению методов вторичной профилактики злокачественных новообразований необходимо отметить, что прогресс в этой области очевиден.
Усовершенствован ряд организационных форм, направленных на активное выявление опухолевых и предопухолевых заболевании среди различных контингентов населения (организованною и неорганизованного), разработаны инструментально-лабораторные скрининговые методы, нашедшие широкое применение при массовых обследованиях населения. Опыт медицины говорит в пользу того, что применение методов вторичной профилактики может привести к значительному снижению смертности, а в некоторых случаях — и заболеваемости раком.
Между тем, Международный противораковый союз (МПРС), осуществляющий экспертную оценку проводимых в мире программ скрининга различных локализации опухолей, подтвердил научное доказательство эффективности скрининга только для таких локализации, как рак молочной железы и шейки матки.
Имеющиеся в насюящее время данные по скринингу рака толстой кишки, желудка, пищевода и печени с учетом стоимости скрининговых процедур и организационных трудностей были расценены как недостаточно эффективные для их рутинною использования в системе здравоохранения.
Таким образом, до настоящего времени успехи в области вторичной профилактики и скрининга ограничены лишь немногими примерами. Возможно, что одной из причин медленного прогресса является недостаточная профессиональная подготовка медиков для проведения такой работы и, по-видимому, отсутствие у них готовности психологически перестроиться от традиционно клинической ориентации на больного и лечение болезни к более систематической санитарно-просветительной работе среди здоровых людей.

Третичная профилактика рака

Третичная профилактика рака включает систему мероприятии, направленных на предупреждение или снижение смертности среди получивших радикальное и/или паллиативное лечение онкологических больных. В основе эффективной реализации программ третичной профилактики лежит диспансерный метод наблюдения за больными, который осуществляется онкологами.
Регламентированные соответствующими документами обязательные (контрольные осмотры больных позволяют в большинстве случаев достаточно рано выявлять возникший рецидив заболевания или генерализацию процесса.
Их адекватное лечение часто позволяет значительно продлить ремиссию и тем самым существенно увеличить продолжительность жизни больного с приемлемым ее качеством.
Более того, адекватная система реабилитационных мероприятий, коррекция с участием соответствующих специалистов соматической патологии, метаболических и иммунологических нарушений, минимизирование последствий специального лечения является достаточно эффективным способом профилактики возврата болезни.
Как известно у радикально излеченных больных достаточно высока вероятность возникновения метахронной опухоли. Поэтому важнейшей задачей третичной профилактики является раннее выявление и лечение вторичных онкозаболеваний.
Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.